Tudo sobre trombofilias na gravidez em 12 perguntas

Um problema que tem sido alvo de atenção nos últimos anos são as trombofilias na gravidez.   

Com o vasto acesso à internet nos dias de hoje, é comum se deparar com uma enxurrada de informações médicas antes mesmo de ter a oportunidade de discuti-las em uma consulta pré-natal. O termo “trombofilia” tem aparecido e tem sido comentado com bastante frequência, especialmente entre pacientes com mau passado obstétrico, podendo soar estranho e potencialmente alarmante à primeira vista.

Hoje, muitas pessoas sabem que têm, ou acham que têm, ou conhecem alguém na família que tem alguma trombofilia. A  descoberta pode trazer uma série de preocupações adicionais, transformando o que é naturalmente um tempo de felicidade e expectativas em um período repleto de ansiedade – muitas vezes em vão. Mas uma coisa é certa: a gestante com trombofilia precisa de um cuidado especial.

Quem cuida da mulher com trombofilias na gravidez?

Desde o ano 2000, as trombofilias na gravidez têm feito parte dos meus estudos constantemente. São mais de vinte anos lendo e relendo artigos, verificando atualizações e comprovando que muita coisa mudou nesse tempo. 

Como consequência disso, acabei ministrando muitas palestras e aulas sobre trombose e trombofilias na gravidez – inclusive fora do país -,escrevi capítulos de livros sobre o assunto e fui reconhecido nacionalmente entre os ginecologistas e obstetras com expertise nessa área. E tudo isso levou-me a atender no consultório dezenas de mulheres que apresentam ou temem esse tipo de problema, cada uma com sua história especial. 

Muitas vezes o auxílio de um hematologista e/ou um cirurgião vascular se faz necessário para cuidar de casos específicos. Até mesmo esterileutas, geneticista e imunologistas podem eventualmente participar do atendimento. Entretanto, o obstetra com foco em gestações de alto risco é uma pessoa indispensável para cuidar adequadamente da mãe e do bebê que cresce dentro dela.

• Médico formado pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (1996)
• Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (1997-2000)
• Médico Hospital de Clínicas de Porto Alegre, referência em obstetrícia avançada na Região Sul
• Membro da Comissão Nacional Especializada em Tromboembolismo e Hemorragias da Mulher (Febrasgo)
• Pós-Graduado em Terapia Intensiva (não especialista)
• Instrutor em treinamentos sobre Hemorragia Obstétrica e Parada Cardiorrespiratória em Gestantes
• Experiência e dedicação à Obstetrícia, especialmente a Gestações de Alto Risco

Em busca de um atendimento atencioso e personalizado para uma gradez de risco? Deseja segurança e experiência, mesmo durante uma gravidez sem complicações? O Dr. Cristiano Salazar ofere consultas online e presenciais no bairro Moinhos de Vento, em Porto Alegre – RS. Agende agora a sua consulta e assegure o melhor cuidado possível para a sua saúde e a do seu bebê!

Eu entendo que este pode ser um momento de incerteza e preocupação, mas vou tentar nesse artigo  esclarecer o que isso significa e como você pode cuidar de si mesma e do seu bebê, respondendo às principais questões que surgem  no consultório. 

1. O que são trombofilias?
2. Por que as trombofilias na gravidez são importantes?
3. Quais são as principais trombofilias na gravidez?
4. Todas as trombofilias são iguais?
5. Todas as trombofilias causam problemas na gestação?
6. Como diagnosticar as trombofilias importantes para a gravidez? Quais os exames?
7. Como as trombofilias na gravidez são tratadas?
8. O que posso fazer para manter minha gravidez segura, se tenho trombofilia?
9. O parto será diferente?
10. O que acontece após o parto?
11. Afinal de contas, eu posso ter uma gravidez normal?

O que são trombofilias?

Imagine o sangue como um rio que flui através do seu corpo. Assim como um rio pode ter correntes fortes ou fracas, o seu sangue tem sua própria maneira de fluir. Trombofilias são condições que fazem com que o sangue tenha uma tendência maior de formar coágulos, que são como pequenas barragens que podem dificultar esse fluxo. E esses coágulos (ou trombos) podem atingir qualquer parte do corpo, levando a consequências que podem ser muito graves, pois impedem que o sangue oxigenado chegue aos órgãos. As consequências mais conhecidas são a trombose venosa profunda (que afeta geralmente os membros inferiores) e a embolia pulmonar.

Por que as trombofilias na gravidez são importantes?

Durante a gravidez, seu corpo se prepara de maneira incrível para proteger e nutrir seu bebê. Uma das mudanças é que seu sangue fica um pouco mais propenso a coagular. Isso é natural, pois ajuda a evitar hemorragias quando você dá à luz. No entanto, para mulheres com trombofilias, essa tendência já é mais alta, o que pode aumentar os riscos.

Além disso, algumas trombofilias são associadas a complicações na gravidez como perdas gestacionais, problemas placentários, pré-eclampsia grave, nascimento prematuro e até mesmo morte fetal. Infelizmente, essa informação acaba trazendo uma preocupação exagerada sobre as possíveis consequências para a gravidez, sendo que o foco principal deveria ser sobre ou aumento na probabilidade de trombose.

Quais são as principais trombofilias na gravidez?

As trombofilias relevantes para a gravidez são:

• Síndrome antifosfolípide 
• Deficiência de antitrombina
• Fator V de Leiden (que pode ser com dois genes alterados ou com um gene alterado)
• Mutação da protrombina (que também pode ser com dois genes alterados ou com um gene alterado)
• Deficiência de Proteína C da coagulação
• Deficiência de Proteína S

Alguns pacientes às vezes trazem exames alterados, mas que não fazem parte da lista de condições acima. Por exemplo, a mutação da MTHFR (uma enzima envolvida no metabolismo do ácido fólico) antes era considerada uma trombofilia, hoje não é considerada relevante: não aumenta o risco de trombose (exceto em uma raríssima doença familiar), não aumenta o risco de problemas na gestação, além de ser presente em 60 a 70% da população! É impossível que a maior parte da população mundial tenha risco aumentado de tromboembolismo – senão, os casos de trombose e embolia seriam muito mais frequentes. 

Também há outras condições muitas vezes solicitadas como “trombofilias na gravidez”, mas que não são considerados importantes por nenhuma diretriz internacional. Temos como exemplo: hiperomocisteinemia, deficiência dos níveis ou mutação do PAI-1, elevação do fator VIII. Embora algumas publicações já tenham associado essas alterações a tromboembolismo ou complicações gestacionais, a esmagadora maioria da literatura científica considera-as completamente sem utilidade. Além disso, não há publicações comprovando que o eventual tratamento dessas condições resulte em qualquer benefício na gestação.

Todas as trombofilias são iguais?

Essa é uma questão muito importante! As trombofilias têm muitas, muitas diferenças entre elas! 

Elas podem ser diferentes quanto à sua origem: podem ser hereditárias (ou seja, são condições genéticas, herdadas da família) ou adquiridas (que acabam se desenvolvendo ao longo da vida). A síndrome antifosfolípide é uma trombofilia adquirida. As outras (deficiência de antitrombina, fator V de Leiden, mutação da protrombina, deficiência de proteína C e deficiência de proteína S) são hereditárias.

Outra forma de diferenciar as trombofilias na gravidez é quanto ao seu risco de causar trombose.

As trombofilias de alto risco, associadas a uma ocorrência de 5 a 12% de casos de trombose na gravidez, são a síndrome antifosfolípide, deficiência de antitrombina, fator V de Leiden (com dois genes alterados), mutação da protrombina (com dois genes alterados) e a combinação de fator V de Leiden e da mutação da protrombina quando ambos têm um gene alterado.

As trombofilias de baixo risco, associadas a uma frequência de 0,6 a 1,1% de casos de trombose na gestação, são o fator V de Leiden (com um gene alterado), a mutação da protrombina (com um gene alterado), deficiência de proteína C  e deficiência de proteína S.

Todas as trombofilias causam problemas na gestação?

Não! Muito pelo contrário: a única trombofilia que comprovadamente está associada a perda gestacional precoce, morte fetal intrauterina, pré-eclampsia precoce, descolamento de placenta ou nascimento prematuro por problemas placentários é a síndrome antifosfolípide.

No início, atribuíamos muitas dessas doenças às trombofilias hereditárias. Ao longo dos últimos vinte anos, à medida que as pesquisas foram surgindo e  melhorando, a importância das trombofilias como causa de complicações na gravidez foi progressivamente diminuindo. Os artigos científicos de qualidade hoje, assim como todas as diretrizes internacionais, não recomendam investigar ou tratar trombofilias hereditárias pensando exclusivamente nas complicações próprias da gravidez.

Como diagnosticar as trombofilias importantes para a gravidez? Quais os exames?

Definitivamente, não devemos investigar trombofilias em todas as mulheres! Podemos encontrar alterações nos exames que não mudam nada os tratamentos ou os cuidados para a vida! 

Os exames para trombofilias devem ser solicitados quando existe suspeita clínica de que há algo errado. Aliás, muitos deles podem estar temporariamente incorretos durante um evento agudo de  trombose, durante a gravidez ou em quem está fazendo tratamento.

Por exemplo, se você teve alguma trombose ou embolia pulmonar na vida, deveria ser investigada (para trombofilias hereditárias e adquiridas) após a saída do evento agudo ou após o tratamento. 

Quando a pessoa tem vários familiares com história comprovada de trombose, faz sentido pesquisar trombofilias hereditárias. Da mesma forma, se algum dos pais ou irmãos teve uma trombose inexplicada (apesar de jovem e não fumante), também se sugere a investigação de trombofilias hereditárias.

Se, por outro lado, você teve várias perdas gestacionais ou complicação grave ou precoce relacionada à placenta, deve investigar a síndrome antifosfolípide. 

Detalhes sobre a síndrome antifosfolípide

Com relação a essa síndrome, é importante saber que há critérios definidos para diagnosticá-la. É preciso haver:

1. História de complicação obstétrica (≥ 3 perdas gestacionais com menos de 10 semanas; ≥ 1 perda gestacional acima de 10 semanas; ou ≥ 1 nascimento antes de 34 semanas por causa de pré-eclampsia, eclampsia ou insuficência placentária) ou história de trombose.
2. Presença dos seguintes anticorpos circulantes: anticorpo anticardiolipina IgG ou IgM; ou anticoagulante lúpico; ou anticorpo anti-ß2-glicoproteína IgG e IgM. Os anticorpos têm que estar presentes em alta titulação, e têm que continuar presentes após a repetição do exame em 6 semanas.

Às vezes a paciente não preenche o critério completo para síndrome antifosfolípide… Por exemplo, quando o anticorpo não está em título elevado, ou quando negativa após a repetição do exame. Nesses casos, a regra é não considerá-la como tendo a trombofilia adquirida – mas talvez  deva-se “abrir o olho” para possíveis problemas. 

Outra situação que precisa ser individualizada é quando a gestante tem anticorpos positivos persistentemente, mas não teve nenhum evento obstétrico ou trombótico (achado ao acaso).

Ainda outro detalhe com relação à síndrome antifosfolípide: algumas pessoas solicitam variantes dos anticorpos (antifosfatidilserina, antifosfatidiletanolamina, antifosfatídico…), mas que não são considerados válidos pelas diretrizes internacionais. Mesmo se positivos, não se  recomenda valorizá-los.

Esse é um problema hoje em dia: muitas pessoas fazem exames sem ter uma indicação precisa. Além de poderem estar errados (quanto mais exames são feitos, maior a chance de ter algum falsamente alterado), podem não ter nenhuma repercussão para a vida! Recebo muitas pacientes no consultório sentindo-se doentes, estigmatizadas pelo diagnóstico de “trombofilia”, quando na verdade não têm nada.

Como as trombofilias na gravidez são tratadas? 

Depende da trombofilia e da história clínica ou obstétrica da gestante. 

A maioria das pacientes com trombofilias de alto risco deve utilizar anticoagulantes durante a gravidez e durante pelo menos 6 semanas de puerpério. 

Por outro lado, a maioria das pacientes com trombofilias hereditárias de baixo risco não vai precisar usar anticoagulante na gravidez. Entretanto, se a pessoa já teve uma trombose na vida, deve usar anticoagulação na gravidez e no puerpério. E se a pacientes com trombofilia de baixo risco tem pai, mãe, irmã ou irmão, ou múltiplos parentes com trombose, tem sugestão de utilizar anticoagulação por 6 semanas de puerpério (mas provavelmente não precisa na gravidez).

Pacientes com síndrome antifosfolípide devem acrescentar ácido acetilsalicílico ao tratamento, além do anticoagulante.

As gestantes que têm alguma trombofilia de alto risco (hereditária ou adquirida) e que já tiveram trombose têm indicação de usar anticoagulação em dose maior, assim como gestantes que tiveram mais de um episódio de trombose na vida.

Os anticoagulantes que podem ser usados na gravidez são a enoxaparina e a heparina não-fracionada. Eventualmente, em casos selecionados, podem ser usados cumarínicos (por via oral). Os anticoagulantes orais mais modernos não podem ser usados na gestação.

O que posso fazer para manter minha gravidez segura, se tenho trombofilia?

O acompanhamento regular especializado é a chave. Você terá uma atenção especial durante sua gravidez, e seu médico a acompanhará de perto para garantir que tudo esteja indo bem.

É fundamental evitar outros fatores que aumentam o risco de trombose, como obesidade e fumo. Também é importante combater o sedentarismo. Evite ficar sentada ou de pé por períodos prolongados. Se você tem varizes calibrosas, é aconselhável fazer uso de meias de compressão. Hidrate-se. Na verdade, você deve seguir os mesmos hábitos saudáveis recomendados para qualquer gestante.

Se você tem uma trombofilia que se associa a complicações próprias da gravidez, vai acabar fazendo mais exames ultrassonográficos para avaliar o crescimento do bebê, às vezes com doppler para avaliar os fluxos sanguíneos da placenta e do feto. No final da gravidez, costumamos avaliar o bem estar do bebê periodicamente, para se assegurar da sua saúde.

O parto será diferente?

Depende de cada caso, mas não existe uma via de parto específica indicada para as mulheres com trombofilias na gravidez. Tanto parto normal quanto cesariana são possíveis. O que às vezes impacta na decisão é a necessidade de retirar o anticoagulante antes de se  realizar uma anestesia para cesariana ou analgesia para o parto (geralmente por 12 a 24 horas); muitos preferem organizar o momento do nascimento tendo isso em mente. 

E não há nenhuma idade gestacional específica em que se indique o nascimento exclusivamente por causa da existência de uma trombofilia. É preciso individualizar cada caso. E é fundamental   discutir  as melhores opções de parto, adaptando-o  às necessidades, preferências  da gestante, doenças e história obstétrica prévia, ansiedades e expectativas. Seu médico deve preparar com você um plano de parto que seja seguro para as duas vidas envolvidas, levando em conta sua condição.

O que acontece após o parto?

Não só quem tem tendência a tromboembolismo, mas todo mundo teria recomendação de caminhar o mais cedo possível e de usar meias de compressão no puerpério. Se estava usando anticoagulante, já é possível reiniciar a medicação algumas horas depois.

Após o nascimento, você precisa continuar a ser monitorada de perto. Na maioria dos casos é indicado manter a anticoagulação por mais tempo (no mínimo 6 semanas). Pense bem: após o parto, o corpo todo se adapta para coagular o sangue, a fim de evitar hemorragias. Quando a pessoa já tem uma tendência a trombose, o risco é muito maior.

E não dá pra esquecer de adaptar o anticoagulante ao período de amamentação! Há mais liberdade nesse período com relação às medicações permitidas.

Afinal de contas, eu posso ter uma gravidez normal?

Muitas mulheres com trombofilias têm gestações completamente normais. Pense na trombofilia como uma característica sua, como a cor dos seus olhos ou a maneira como você sorri. É algo a ser gerenciado, não temido.

Aliás, temor é algo muito frequente entre mulheres com exames alterados! Toda semana chega ao consultório uma paciente apavorada, com algum exame alterado que não deveria ter sido solicitado, ou usando anticoagulante sem indicação. Informações desencontradas e alarmantes na internet são parcialmente responsáveis por isso. Redes sociais de pacientes com trombofilias, mesmo que possam fornecer informações valiosas, costumam reunir muitas pessoas com más experiências, fazendo parecer que as complicações são a regra. E, como explicado acima, apenas algumas trombofilias realmente são importantes para evitar trombose ou problemas na gravidez.

Ter trombofilias na gravidez pode parecer um grande obstáculo, mas com o cuidado e o apoio certos, você pode navegar por essa jornada com confiança. Lembre-se de que cada gravidez é única e que, com a orientação de um médico habituado a alto risco, você estará no caminho certo para ter um período gestacional saudável, seguro e feliz.

Fontes:

• Lockwood CJ, Bauer KE. Inherited thrombophilias in pregnancy. Uptodate, Jul 2023.
• DʼAlton ME, Friedman AM, Smiley RM, Montgomery DM, Paidas MJ, DʼOria R, et al. National Partnership for Maternal Safety: Consensus Bundle on Venous Thromboembolism. Obstetrics & Gynecology. 2016 Sep;1.
• American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018 Jul;132(1):e1–17.
• American College of Obstetricians and Gynecologists Women’s Health Care Physicians. ACOG Practice Bulletin No. 138: Inherited thrombophilias in pregnancy. Obstet Gynecol. 2013 Sep;122(3):706–17.
• Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos A-M, Vandvik PO, et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e691S – 736S.
• Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Prevenção do tromboembolismo na gestante hospitalizada e no puerpério. FEBRASGO, Comissão Nacional de Especialistas em Tromboembolismo Venoso, editors. São Paulo: FEBRASGO; 2021. (Protocolos Febrasgo – Obstetrícia; vol. 58).
• Bauer KA. Use of anticoagulants during pregnancy and postpartum [Internet]. 2016. Available from: https://www.uptodate.com
• Greer IA. Thrombosis in pregnancy: updates in diagnosis and management. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:203–7.
• Fuller KP, Turner G, Polavarapu S, Prabulos A-M. Guidelines for use of anticoagulation in pregnancy. Clin Lab Med. 2013 Jun;33(2):343–56.
• Stevens SM, Woller SC, Bauer KA, Kasthuri R, Cushman M, Streiff M, et al. Guidance for the evaluation and treatment of hereditary and acquired thrombophilia. J Thromb Thrombolysis. 2016 Jan;41(1):154–64.
• Louis-Jacques AF, Maggio L, Romero ST. Prenatal Screening for Thrombophilias: Indications and Controversies, an Update. Clin Lab Med. 2016 Jun;36(2):421–34.
• Lockwood CJ, Lockshin MD. Pregnancy in women with antiphospholipid syndrome. UpToDate [Internet]. 2016 Aug 25; Available from: www.uptodate.com
• Bertolaccini ML, Amengual O, Andreoli L, Atsumi T, Chighizola CB, Forastiero R, et al. 14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Task Force. Report on antiphospholipid syndrome laboratory diagnostics and trends. Autoimmun Rev. 2014 Sep;13(9):917–30.
• Erkan D, Aguiar CL, Andrade D, Cohen H, Cuadrado MJ, Danowski A, et al. 14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Task Force Report on Antiphospholipid Syndrome Treatment Trends. Autoimmun Rev [Internet]. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.autrev.2014.01.053
• BRASIL. PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA PREVENÇÃO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO EM GESTANTES COM TROMBOFILIA, NO  ÂMBITO DO SUS. Ministério da Saúde; 2020.
• Tektonidou MG, Andreoli L, Limper M, Amoura Z, Cervera R, Costedoat-Chalumeau N, et al. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Ann Rheum Dis. 2019 Oct;78(10):1296–304.